2016년도 기획

취약계층 경제활동 유입을 위한 ‘꿈 볶는 카페’ 지원사업 신청서

신청 기관 정보	기 관 명						대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)						전화번호
							FAX번호
	홈페이지						설립(신고)년월일			년 월 일
	E-mail
	주 소	□□□-□□□
	기관특성	___① 지역복지시설 ___② 노인복지시설 ___③ 아동/청소년시설 ___④ 장애인시설 ___⑤ 여성/가족시설 ___⑥ 기타
운영법인 또는 단체정보	법인(단체)명						대 표 자
	고유번호 (사업자등록번호)						전화번호
							FAX번호
	홈페이지						설립년월일			년 월 일
	E-mail
	주 소	□□□-□□□
	운영주체 성격	___① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 ___④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 국가지방자치단체 ___⑦ 임의단체 ___⑧ 개인(신고) ___⑩ 기타(법인) ___⑪ 기타(단체) ___⑫ 기타(개인)
사업 기본 정보	사업구분	① 신청사업 ② 제안기획사업(전국사업) ③ 제안기획사업(지역사업) √ ④ 테마기획사업 ⑤ 지정기탁사업 ⑥ 긴급지원사업
	사업명
	사업기간	2016. .∼ 2021. (최소 5년) ※사업비 소진 6개월 이내			서비스 지역				실인원수			서비스 단가		원
	주요 사업대상	① 아동/청소년 ② 장애인 ③ 노인 ④ 여성/다문화 ⑤ 지역사회 ⑥ 해외지원
	예 산	총사업비				신청금액			정확히 기입
	지원금 신청계좌	은행명		계좌번호							예금주
	담당자명 (직위)					직통전화					FAX
						핸드폰
	담당자경력	년 개월				E-mail

위와 같이 2016년도 테마기획사업 ‘꿈 볶는 카페’ 지원사업을 신청합니다.

2016년     월    일

기관대표자 :              (인)

경기사회복지공동모금회장 귀하

사업개요
※ 필히 1Page로 작성
기 관 명 (신청기관명)
사 업 명
사업기간								서비스 지역
서비스대상			실인원수					연인원수
서비스 단가	원 (산출식 = 총사업비 ÷ 실인원)							투입인력				명
사업목적
성과목표	ⓛ ② ③
주요 사업 내용 요약 (프로그램명 및 주요 시행내용) ※성과목표별 주요 프로그램 1개씩 기재	세부 프로그램명	주요내용
예 산	총사업비	정확히 기입 원			신청금액					정확히 기입 원
신청금액의 세부내역	인건비	원		사업비			원		관리 운영비		원
		%					%				%

Ⅰ. 기관현황

1. 신청기관

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 연간예산

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		2015년(결산)	2016(예산)		2015년(결산)	2016년(예산)
합 계				합 계
사업수입				사 무 비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금수입	국고보조금			사 업 비
	법인보조금
	기타후원금
차 입 금				상 환 금
기 타 수 입				기 타 지 출

5) 외부 지원금 현황(최근 3년간, 현재까지)

연도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	평가결과
2016
2015
2014

6) 본 사업과 유사/동일 사업 수행경험(최근 3년간)

연도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	평가결과
2015
2014
2013

※ 모금회 배분사업의 평가 결과는 기입하지 않음

7) 이사회/운영위원회 명단

순번	성명	소속기관․단체/직위	비고
1
2
3

8) 신청기관 약도

2. 운영법인(※신청기관과 운영법인 동일한 경우 작성하지 않습니다)

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 이사회/운영위원회 명단

순번	성명	소속기관․단체/직위	비고
1
2
3

Ⅱ. 사업계획

1. 사업명:

2. 사업의 필요성

3. 기대효과

4. 이용대상 및 실인원수

․이용대상 :

․실인원수 :

5. 사업 내용

* 카페 인력 채용 및 관리 등 운영 방안을 포함하여 작성

(1) 사업 목적 및 목표

목 적	산출목표	성과목표

(2) 세부사업내용

성과목표	프로그램명	활동 (수행방법)	시행 시기	수행 인력	참여 인원	시행 횟수 시간
상기(1)목표와 동일

(3) 목표에 대한 평가방법

성과목표	목표에 대한 평가방법
	성과지표	자료원	자료수집방법	자료수집시기
상기 (1)의목표와 동일

(4) 담당인력 구성

이름 (역할)	담당부서/직위	투입시간 (단위:1주일)	경력(년)/주요업무	자격증 (신청사업 관련)

(5) 사업 진행 일정 (※ 공사 시기 및 일정 구체적 작성)

기간 내용	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월

(6) ‘꿈 볶는 카페’ 설치 공간 활용 및 운영 계획

[공간사진]		○면적 : ○현재 공간 용도 :
카페 설치 후 운영계획	○ 주이용대상 ○ 운영시간(주말·공휴일 운영 여부 등) ○ 공간 활용 프로그램 내용

(7) 홍보 계획

대상	홍보방법 및 횟수	활용매체	비 고
지역사회주민
타 복지기관
지자체 등

※ 사업 관련 홍보 및 제작에 관련하여 경기사회복지공동모금회의 배분사업임을 반드시 명시하여야 함[사회복지공동모금회법 제20조의3].

(8) 지역자원 활용 계획

자원명	활용계획	비고

6. 예산계획

(카페 설치 및 운영관리에 대한 예산 계획)                    (단위: 원)

※ 카페 설치 후 운영될 사업에 대한 예산계획이 수립되어 있는가를 확인하는 것으로,

카페 설치 운영 관리에 대한 예산도 함께 작성해 주시면 됩니다.

관	사업비
항	꿈 볶는 카페 지원사업
목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
사업비
	소 계
관리 운영비
	소 계

※ 관련 구비서류